Adınız ve Soyadınız: * TC Kimlik No: * Telefon Numaranız: * Adresiniz: * Hanede Yaşayan Sizin Dışınızdaki Bireyler: 1 Hanede Yaşayan Sizin Dışınızdaki Bireyler: 2 Hanede Yaşayan Sizin Dışınızdaki Bireyler: 3 Hanede Yaşayan Sizin Dışınızdaki Bireyler: 4 Yardım Talebi Türü: * Daha önce aldığınız yardım türleri ve tarihleri: * AİLENİN İŞ DURUMU: * SEÇİNİZ ÇALIŞMIYOR MEMUR-KAMU İŞÇİSİ İŞÇİ (ASGARİ ÜCRETLİ) EMEKLİ AİLENİZİN GELİRİNE GÖRE KİŞİ BAŞINA DÜŞEN GELİR AYLIK: * SEÇİNİZ MUHTAÇLIK SINIRININ ALTINDA MUHTAÇLIK SINIRININ ÜSTÜNDE AİLENİN DURUMU: * SEÇİNİZ SAĞ VE BERABER BOŞANMIŞ, AYRI VEYA VEFAT ETMİŞ ŞEHİT-GAZİ AİLESİ EVİN ISINMA DURUMU: * SEÇİNİZ DOĞALGAZLI SOBALI-ELEKTRİK YOK AİLENİZDEKİ KİŞİ SAYISI: * SEÇİNİZ 1 2 3 4 5 5'TEN FAZLA AİLENİZDE BULUNAN ENGELLİ VE KRONİK SAĞLIK SORUNU OLAN KİŞİ SAYISI: * KRONİK SAĞLIK SORUNU OLAN KİŞİ SAYISI 0 1 2 3 4 ENGELLİ DURUMU OLAN KİŞİ SAYISI 0 1 2 3 4 AİLEDE OKUYAN ÖĞRENCİ SAYISI: * İLKÖĞRETİM OKUYAN KİŞİ SAYISI 0 1 2 3 4 ORTA ÖĞRETİM OKUYAN KİŞİ SAYISI 0 1 2 3 4 ÖRGÜN ÜNİVERSİTE OKUYAN KİŞİ SAYISI 0 1 2 3 4 ÖZEL ARACINIZ VAR MI?: * SEÇİNİZ HAYIR OTOMOBİL MOTORSİKLET EVİN DURUMU: * SEÇİNİZ KENDİ EVİ VEYA KİRA KARŞILANIYOR KİRA YARDIM DURUMU: * SEÇİNİZ 2022 SAYILI YASA SOSYAL YARDIMLAŞMA VAKFI DERNEK / VAKIF 2828 SAYILI SOSYAL HİZMETLER KAPSAMINDA GAYRİMENKUL DURUMU: * EV (KONUT) İKAMET EDİLEN KONUT DIŞINDAKİ HER BAĞIMSIZ KONUT SAYISI 0 1 2 3 4 DÜKKAN SAYISI 0 1 2 3 4 ARSA SAYISI 0 1 2 3 4 ARAZİ/TARLA SAYISI 0 1 2 3 4
